Das EKG

Über Wellen, Zacken und Strecken. Basics, Basics, Basics!

Die Beurteilung des EKG‘s ist oft wie ein Rätsel mit Zacken und Wellen. Mit ein wenig Wissen und ein paar kleinen Kniffen ist es aber gar nicht so schwer zu erkennen, ob der Patient in seinem Rhythmus gestört ist. Also machen wir uns an die EKG- Basics!

Mittlerweile hat sich im Rettungsdienst ein 3 Kanal EKG, mit dem nach Einthoven und Goldberger die Extremitäten abgeleitet werden, und das 12 Kanal EKG ( Brustwandableitung) nach Wilson etabliert.

Extremitätenableitung:

• Rot/Gelb/Grün/Schwarz (Ampel, von rechts oben beginnend im Uhrzeigersinn)

Brustwandableitung (nach Wilson):

V1	4. ICR rechts parasternal
V2	4. ICR links parasternal
V3	zwischen V2 & V4
V4	5. ICR MCL links
V5	5. ICR vordere Axiliarlinie
V6	5. ICR hintere Axiliarlinie

Wie sieht ein Herzschlag im EKG aus? Was passiert bei den einzelnen Zacken, Wellen und Strecken ?

• Die P-Welle sollte nicht breiter als 100 ms und nicht höher als 0,2 – 0,25 mV sein. Eine zu hohe P-Welle deutet auf eine Belastung des rechten Vorhofs, eine zu lange P-Welle auf eine Belastung des linken Vorhofs hin.
• PQ-Strecke: vollständige Erregung der Vorhöfe.Eine Verlängerung des PQ-Intervalls auf mehr als 200 ms bei jedoch regelmäßiger Überleitung jeder Vorhofaktion ist definitionsgemäß ein AV-Block 1. Grades.
• PR-Zeit: Zeit zwischen dem Beginn der Erregung der Vorhöfe und der Kammern, die Erregungsüberleitungszeit beinhaltet die Erregungsleitung durch den AV-Knoten.
• Q-Zacke: Erregung des Kammerseptums
• QRS: Erregungsausbreitung in den Kammern. Der QRS-Komplex dauert physiologischerweise nicht länger als 100 ms. Einige Autoren geben 120 ms als Grenzwert an, in der Regel werden Werte zwischen 100 ms und 120 ms jedoch schon als Zeichen eines Inkompletten Schenkelblocks gesehen. Ab einer Dauer des QRS-Komplexes von 120 ms ist von einem kompletten Schenkelblock auszugehen.
• ST-Strecke: vollständige Erregung der Kammern. Sehr diskrete ST-Hebungen kommen häufig auch physiologischerweise in EKGs vor. Daher werden diese meist erst ab Hebungen von mind. 0,1 mV in zwei Extremitätenableitungen oder 0,2 mV in zwei benachbarten Brustwandableitungen als klinisch relevant (infarktverdächtig) angesehen. 
• T-Welle: Erregungsrückbildung der Kammern
• QT-Zeit: gesamte elektrische Kammerkontraktion, Erregungsausbreitung (QRS-Komplex), totale Kammererregung (ST-Strecke), und Erregungsrückbildung (T-Welle)
• TP-Strecke: Herzpause, es werden keine elektrischen Ströme gemessen (im Verlauf dieser Strecke ist gelegentlich eine U-Welle)

Das EKG ist lediglich die Aufzeichnung der elektrischen Aktivität des Herzens, es sagt nichts über die mechanische Kontraktion des Herzmuskels oder die Auswurfleistung des Herzens aus. Ein EKG darf deshalb nie isoliert bewertet werden, sondern immer im Zusammenspiel mit Bewusstseinslage, Funktion der Atmung, Puls und Blutdruck des Patienten.

Es empfiehlt sich auch bei der Interpretation eines EKG´s ein strukturiertes vorgehen. Also ein Mini-Leitfaden des Vorgehen und Interpretieren. Hier eine kleine Merkhilfe:

Kleine Kästchen, große Kästchen und die Schreibgeschwindigkeit.

Die übliche Schreibgeschwindigkeit des 12- Kanal EKG beträgt 50 mm/sek. Das bedeutet, dass in 1 Sekunde 50 mm Papier transportiert wird. Es wird also 1 Sekunde EKG abgebildet. 1 Sek = 50 mm =10 große Kästchen = 50 kleine Kästchen.

Ermittlung der Herzfrequenz bei 50 mm/sek:

• Eine Minute hat 60 Sekunden und damit 600 große Kästchen. Also rechnet man 600 : RR Abstand in großen Kästchen = Herzfrequenz (der RR Abstand ist der Abstand zwischen zwischen zwei R-Zacken)

Ermittlung der Herzfrequenz bei 25 mm/sek

• 300 : RR Abstand in großen Kästchen = Herzfrequent

Ermittlung der Höhe:

• 10 kleine Kästchen = 1 mV
• 2 große Kästchen = 1 mV

Störungen, Fehlerquellen und Fallstricke.

Das EKG bietet eine Reihe von Fehlerquellen, die unerkannt zu falscher Diagnose und Therapie führen können:

• Korrekter Sitz der Elektroden.
• Das Gel der Elektroden kann ausgetrocknet sein.
• Das Richtige Kabel an der richtigen Elektrode.
• Kein Zug oder Spannung an den Kabeln.
• Alle Kabel am Monitor konnektiert ?
• Falsche Ableitungswahl?
• Genereller Defekt am Gerät?
• Schrittmacherrhythmus?
• Die richtige Schreibgeschwindigkeit eingestellt? 50 mm/sek oder 25 mm/sek?
• Patient bequem gelagert? Patient friert nicht? Unbequemes liegen kann zum verspannen der Muskulatur und zu zittern im EKG führen, genauso wie Kältezittern.

• Muskelzittern – unregelmäßiges, feines bis grobes Flimmern der EKG-Kurve bei muskulärer Anspannung des Patienten (Unruhe, Kälte). Achtung: Kann optisch einem Vorhofflimmern ähneln.

• Wackelkontakt, lockere Klebeelektroden – ‚wandernde‘, ’springende‘, manchmal abbrechende EKG-Kurve oder keine regelmäßige Wiedergabe der QRS-Komplexe.

• Wechselstrom – sogenanntes ‚Brummen‘ (feines, regelmäßiges Flimmern) der EKG-Linie, das dem normalen Verlauf der EKG-Linie folgt. Als ob man die Linien mit einem Textmarker gezeichnet hätte.

• Niedervoltage – nur sehr kleine EKG-Ausschläge sichtbar zum Beispiel durch ausgetrocknete Klebeelektroden oder falsche Geräteeinstellung.

EKG für Rettungsdienst und Notfallmedizin, Elsevier Verlag https://nerdfallmedizin.blog/2018/04/07/ekg-im-notfall-teil1-basics/