Dokumentation im Rettungsdienst

„wer schreibt, der bleibt“

Wie oft haben wir diesen Satz im Rettungsdienst gehört. Aber was ist genau damit gemeint?

Zum einen dient ein Protokoll der Dokumentation des medizinischen/ gesundheitlichen Zustands des Patienten und zum anderen ist es ein Dokument welches festhält welche Maßnahmen wann und in welchem Umfang erfolgten (oder auch nicht erfolgten). 
🔍🌡🩺💉

Damit wächst die Patientensicherheit und stärkt gleichzeitig auch juristisch den Rücken der Einsatzkraft.

Die Pflicht dazu findet man z.B.

• Im Rettungsdienstgesetz des jeweiligen Bundeslandes in welchem man tätig ist. Zum Beispiel im Rettungsdienstgesetz Rheinland-Pfalz beschreibt der §29 die Dokumentationspflicht.
• Das Sozialgesetzbuch V (SGB V) verpflichtet alle im Gesundheitswesen Tätigen ihre Maßnahmen zu dokumentieren.
• Im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) wird ein Nachweis für Leistungen gefordert, die im Rahmen eines medizinischen Behandlungsvertrages bzw. Dienstvertrags erbracht werden.

Was bedeutet es jetzt aber „gut“ zu dokumentieren?

Die Dokumentation und vor allem das saubere und genaue dokumentieren hilft dem aufnehmenden Krankenhaus/Arzt/Ärztin wichtige Informationen zum präklinischen Zustand des Patienten zu erfahren. Ein genaues Beschreiben der Maßnahmen, in welchem Umfang, warum sie ergriffen wurden und ob die Maßnahmen auch ihr Ziel erfüllt haben ist dabei ein enorm wichtiger Punkt. Auch Informationen über Vorerkrankungen und Medikation sollten erwähnt werden.

Folgender Tatsache sind sich viele oft nicht bewusst:

Protokolle können auch bei der Erstellung von Gutachten
( z.B. Anerkennung von Berufskrankheiten, Versicherungsleistungen, etc. ) und bei möglichen Rechtstreitigkeiten, von Patienten oder auch den Behandelnden
( Rettungsdienst, Notarzt,…) eingesehen und ausgewertet werden.

Ein weiterer wichtiger Punkt ist das Qualitätsmanagement.

Erst mit einer suffizienten Dokumentation wird das Qualitätsmanagement und die Qualitätssicherung möglich: z.B. die Überprüfung von Maßnahmen im
Hinblick auf Indikation, Wirkung und unerwünschte Wirkung, um evtl. erforderliche Korrekturen einzuleiten aber auch: Das, was gut läuft nachzuweisen und z.B. nach innen und außen präsentieren können ( Mitarbeitermotivation, Marketing,…).

Grundsätzlich ist zu sagen, dass eine Dokumentation erklärt warum etwas getan wurde oder warum auch nicht. Im Zweifelsfall einer ungenügender Dokumentation liegt die Beweislast häufig beim Leistungserbringer. Stichwort: Beweislastumkehr!!!

Wie sieht nun eine ausreichende Dokumentation genau aus ?

• Beschreiben der Situation vor Ort ( realistisch aber nicht übertrieben, pure Vermutungen unterlassen).
• Beschreiben des gesundheitlichen/medizinischen Zustand des Patienten
• Anamnese und Fremdanamnese als solche kennzeichnen (Die Pflege sagte…, Die Ehefrau erklärte uns…,).
• Messwerte und Befunde der Diagnostik aufschreiben (meist vorgefertigte Kästchen in denen man Werte einträgt).
• Messwerte und Befunde der Diagnostik wiederholt dokumentieren (Verlaufsdokumentation, Werte ändern sich auch mal).
• Vor der Übergabe einer weiterbehandelnden Einrichtung nochmals Abschlusswerte/ Befunde dokumentieren.
• Aufklärung und Einverständnis des Patienten dokumentieren
• Maßnahmen die ergriffen und von wem diese ergriffen wurden (Anlage eines I.V. Zugangs, Thoraxpunktion, Medikamentengabe mit Dosierung)
• Waren die ergriffenen Maßnahmen erfolgreich oder nicht (I.V. Zugang frustran, mehrmalige Versuche notwenig etc.,)
• Ein strukturiertes dokumentieren, in lesbarer Schrift und leicht verständlich wäre empfehlenswert. Auch über ein schematisches Darstellen via cABCDE und Sampler kann man durchaus in Erwägung ziehen.
• Eine mögliche Transportverweigerung des Patienten muss dokumentiert und Unterschrieben werden. Auch die Unterschrift eines Zeugen ist Ratsam. Aber Achtung: das Unterschreiben einer Transportverweigerung ist kein juristischer Freifahrtsschein.
• Sollte ein Patient einzelne Maßnahmen verweigern sollte dies dokumentiert werden.
• Die Uhrzeit notieren wann weitere Einsatzkräfte nachgefordert wurden.
• Sollte es vor Ort zu Schwierigkeiten kommen wie z.B. verbale/ körperliche Angriffe, unkooperative Dritte, besondere Einsatzstellen/ Gegebenheiten (Tatort, Verbrechen) und alles was einem so Komisch erscheinen mag sollte zusätzlich ein Gedankenprotokoll angefertigt werden. Dadurch geraten Einzelheiten nicht in Vergessenheit und man kann deutlich besser Argumentieren bei Rückfragen.
• Für Notärzte die einen Transport nicht begleiten sollte es klar sein die Dokumentation so zu gestalten, dass möglichst keine unbeantworteten Fragen zurück bleiben und das Protokoll klar formuliert ist. Eventuell auch mit der Begründung warum auf eine Begleitung des Transports verzichtet wurde.
• Die Aufklärung und das Einverständnis des Patient, über Maßnahmen die ergriffen werden, sollten Erwähnung finden.

Fazit:

Eine genaue, leserliche und gut verständliche Dokumentation muss selbstverständlich sein. Ein klares Plus für die Patientensicherheit aber auch ein juristisch wichtiger Nachweis über erbrachte Maßnahmen. Nur über eine lückenlose Dokumentation kann nachgehalten werden wie der Zustand des Patienten initial war, welche Maßnahmen getroffen wurden, welchen Erfolg diese hatten und in welchem Zustand der Patient letztendlich im Krankenhaus abgegeben wurde.