Kühlen? Nein! Doch! Ohhhhh…
Zustand nach Reanimation. „Wollen wir den Patienten noch kühlen?“ Ergebnisse der TTM2-Studie
Ja! Nein! Doch, aber…
Im Rettungsdienst gab und gibt es viele Mythen und Mysterien. Ansätze die wir verfolgen, Techniken die wir anwenden und Therapien die wir einleiten. So auch das Kühlen (Hypothermie) von Patienten nach Reanimation. Umstritten im Nutzen gab es wenig belegbare Zahlen oder Studien die einen wirklichen Vorteil im Outcome zeigten. Auch wenn sich hier und da ein Trend zeigte.
Hört euch zur allgemeinen Postreanimationsbehandlung unsere Podcastfolge dazu an, in der spricht Daniel auch die therapeutische Hypothermie an.
Warum wollen wir überhaupt kühlen?
Ziele der Hypothermie:
- Herabsetzen der Stoffwechselrate und damit Reduktion des Sauerstoffverbrauchs im Gewebe.
- Bremsen einer übersteigerten Aktivierung der Blutgerinnung.
- Verringern von massiven Entzündungsreaktionen.
- damit Reduzierung neurologischer Defizite.
Wenn man im Rettungsdienst kühlen wollte stellte sich natürlich auch immer die Frage wie wir das machen sollen? Unsere Mittel sind diesbezüglich begrenz. Gefrorene Erbsen aus einer Tiefkühltruhe? Schwer zu steuern und mal im Ernst, meist sind die auch nicht Verfügbar. Das gleiche Problem der schlechten Steuerbarkeit mit Kühlpacks, Kühlmatten oder ähnlichem. Intravaskulär mit gekühlten Infusionen? Kostengünstig aber nicht empfohlen wegen erhöhter Komplikationsrate. Transnasale Verdunstungskühlung? Teuer und im Rettungsdienst nicht vorgehalten. Der Verzicht des Wärmeerhalt? Auch nicht gut zu steuern. Oft haben Patienten bei Klinikaufnahme sowieso eine Körpertemperatur unter 36 Grad.
Ein schnelles Eingreifen und die beherzte Laienreanimation mit der Übernahme eines tiptop Rettungsdienst mit Notarzt und damit das schnelle Wiederherstellen des Kreislaufs sorgen für geringe neurologische Schäden und machen es damit auch schwierig einen Nachweis für Kühlung zu erbringen.
Dann kommen wir unweigerlich zu der Frage wie kalt denn jetzt?
Die ILCOR Leitlinien empfehlen seit 2015 eine relativ vage Kühlung zwischen 32 und 36 Grad. Auch die aktuellen ERC-Leitlinien sprechen sich für eine Kühlung in diesem Bereich, für mindestens 24 Std, aus.
Halten Sie die Zieltemperatur für mindestens 24 Stunden konstant zwischen 32 ℃ und 36 ℃.
German Resuscitation Council
2002 wurden im New England Journal of Medicine zwei Studien veröffentlicht die Argumente lieferten, Patienten auf 32 bis 34 Grad Celsius zu kühlen.
2015 kam dann die Nielsen-Studie in der 900 Patienten betrachtet wurden. Es zeigte sich jedoch, dass die Nielsen-Studie stark limitiert ist und nur wenig auf den Rettungsdienst übertragbar ist. 90 Prozent der untersuchten Herzstillstände traten im Beisein anderer auf und 73 Prozent seien laienreanimiert worden. In Betrachtung mit anderen Faktoren aus dieser Studie lässt sich die Nielsen-Studie nur auf etwa 7 Prozent der deutschen Patienten übertragen.
2017 wurde die TTH48-Studie veröffentlicht die aber, durch die Autoren, erhofften Effekt eines um 15 % verbesserten neurologischen Outcome nicht bestätigten konnte.
Gestern wurde die TTM2-Studie veröffentlicht.
Hypothermia versus Normothermia after Out-Of-Hospital Cardiac Arrest
In der randomisierten Studie wurden 1900 Patienten untersucht, die einen außerklinischen Herzkreislaufstillstand aufgrund einer kardialen oder unbekannten Ursache erlitten.
Ergebnisse
Nach 6 Monaten waren 465 von 925 Patienten (50%) der Hypothermiegruppe (33 ℃) verstorben. In der Normothermiegruppe (≤ 37,5) verstarben 446 von 925 Patienten (48%).
Von den 1747 Patienten, bei denen das funktionelle Ergebnis bewertet wurde, hatten 488 von 881 (55%) in der Unterkühlungsgruppe eine mäßig schwere Behinderung oder schlimmer (modifizierter Rankin-Skala-Score ≥4), verglichen mit 479 von 866 (55%) in der Normothermie-Gruppe (relatives Risiko mit Unterkühlung, 1,00; 95% KI, 0,92 bis 1,09). Arrhythmien die zu hämodynamischen Komplikationen führten waren in der Hypothermie häufiger als in der Normthermiegruppe zu beobachten (24% vs. 17%)
Fazit
Eine gezielte Hypothermie bringt keinen Vorteil im Vergleich zur gezielten Normothermie. Dennoch bleibt das Temperaturmanagement ein wichtiger Bestandteil der Postreanimationsbehandlung. Fieber muss in der Nachbehandlung der Reanimation unbedingt vermieden werden.
Quellen und Literatur
retten! 02/2018 Temperaturmanagement in der Postreanimationsversorgung
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2100591
https://www.zoll.com/de/aktuelles/publikationen/bereich-temperaturmanagement
Die Zwei in Reflexstreifen 