Name a more iconic duo

Esketamin und Midazolam

Der Rettungsdienst in Deutschland kommt langsam in der Zukunft an und sieht das Nehmen bzw. das Lindern von Schmerzen nicht mehr als Luxusleistung. Schmerz ist ein ernstzunehmendes Symptom und gehört auf jeden Fall behandelt. So hält es Einzug, dass dies nicht mehr nur eine rein notärztliche Leistung ist sondern diese Maßnahme auch in die Hände von Notfallsanitäter*innen gegeben wird

Stellen wir uns vor, dass wir ohne Notarzt an einer Einsatzstelle sind und ein Patient krümmt sich vor Schmerzen weil er/sie sich die Hand gebrochen hat. Die Basics nach cABCDE sind abgearbeitet, Lagerung/Schienung/Kühlung und gutes Zusprechen lindern die Schmerzen nicht ausreichend. Das NEF wird nachgefordert, braucht aber 12-15 Minuten bis es eintrifft. Jetzt steht der Rettungsdienst mit Händen in der Hosentasche herum und wartet einfach?

NEIN!

Viele Jahrhunderte gab es kein suffizientes Mittel gegen Schmerzen. Vom Lederriemen über Alkohol, Lachgas, Ether (Horace Wells, 1846) und Chloroform (James Simpson, 1846) dürfen wir uns heute froh schätzen, dass es deutlich bessere Alternativen gibt.

Dem/der Notfallsanitäter*in wurde die Welt der Schmerzmittel eröffnet und wir dürfen uns (je nach örtlichen Vorgaben, Bundesland) für eine suffiziente Analgesie entscheiden. In kleineren Bereichen wird sogar mit Morphin oder Nalbuphin gearbeitet (hierzu unsere Podcastfolge), in anderen SAA`s oder Arbeitsanweisungen wird Perfalgan erwähnt und vereinzelt liest man auch etwas über Metamizol. Am Meisten aber finden wir das glorreiche Duo von Ketanest®️S (Esketamin) und seinem besten Freund Midazolam. Heute dreht sich alles um das:

Esketamin

Das Esketamin ähnelt chemisch einer Droge, die in den 70er Jahren sehr verbreitet war. Dem Phencyclidin, besser bekannt als PCP oder Angel Dust. Dieses PCP löste Halluzinationen aus, veränderte die Wahrnehmung und wirkte euphorisch. Allerdings kam es auch zu pychotischen Phasen. Diese Effekte treten auch beim uns bekannten Esketamin auf, nur in weitaus geringerem Ausmaß. Uns interessiert eher die analgetische und narkoseähnliche Wirkung. Diese verstehen wir als dissoziative Anästhesie.

  • Augen bleiben geöffnet
  • Sensibilität nimmt ab
  • Reflexe bleiben erhalten
  • Bewusstsein ist nicht völlig „ausgeschaltet“
  • bewirkt eine Amnesie

Häufig beobachtet man in der Ein- und Ausleitungsphase unwillkürliche Bewegungen. Das Esketamin unterscheidet sich von anderen Anästhetika dadurch, dass es den systolischen Blutdruck erhöht, die Herzfrequenz steigert und das Herzminutenvolumen erhöht. Es hat also einen kreislaufunterstützenden Effekt. So toll das auch ist, steigert es aber auch den myokardialen Sauerstoffverbrauch und intensiviert die Herzarbeit. Bei einem Herzinfarkt wäre dies also kontraindiziert. Man könnte auch denken: “ toll, genau das richtige Medikament für Schockzustände“. Aber auch hier weit gefehlt. Die Wirkung am Herzen würde nämlich nur so lange funktionieren, bis sich die Aktivität des sympathischen Nervensystems auch steigern lassen würde. Wenn aber, wie im Schock, das Herz unter der sympathischen Aktivität maximal arbeitet kann dies nicht noch weiter gesteigert werden. Esketamin ist auch deshalb im Rettungsdienst so beliebt, weil es sich kaum auf das Atemsystem auswirkt. Erst bei sehr hohen Dosen treten gelegentlich kurze Phasen von Hypoventilation auf. Aber Achtung, trotz des Vorhandenseins der Schutzreflexe kann man nicht von einem gesicherten Atemweg sprechen. Eine permanentes Monitoring, Intubations- und Absaugbereitschaft muss vorhanden sein. Bei Asthmatikern kann Esketamin ohne Bedenken eingesetzt werden da es den Tonus der glatten Muskulatur der Atemwege senkt.

Indikation

Für den Notfallsanitäter ist die Gabe von Esketamin für Schmerzen auf der NRS/VRS Schmerzskala > 6 und Patient*innen über 30 Kilogram Körpergewicht empfohlen. So sieht es z.B. das gemeinsame Kompedium Rettungsdienst und die BPR und SAA NRW.

Wirkung

Ein großer der Teil der Prozesse im Gehirn werden maßgeblich durch zwei Gegenspieler gesteuert. Dem GABA (Gamma Amino Butter Säure/Acid) und dem Glutamat. Glutamat wirkt aktivierend und bindet an NMDA-Rezeptoren. Die Abkürzung NMDA steht für die Substanz N-Methyl-D-Aspartat die ebenfalls an diesen Rezeptor bindet und als Namensgeber dient. Dieser NMDA-Rezeptor ist an einem Ionenkanal gekoppelt, der für Ca2+ hoch durchlässig ist. Dieser Kanal kann durch Mg2+, aber auch durch Alkohol und Esketamin blockiert werden. Das erklärt die sedierende Wirkung von Alkohol. Wird Esketamin. verabreicht, sinkt die Durchlässigkeit des Kanals für Ca2+ Ionen und die Aktivität des ZNS nimmt ab. Als NMDA-Antagonist beeinflusst Esketamin das Schmerz-Lernverhalten und sorgt für eine analgetische, antiepileptische und „neuroprotektive“ Wirkung.

Wirkung Esketamin

Esketamin verteilt sich nach intravenöser Gabe schnell in stark durchblutete Gewebe wie z. B. Herz, Lunge und Gehirn. Gefolgt von Muskeln, periphere Gewebe und anschließendem Fettgewebe. Bereits nach einer Minute sind Spitzenkonzentrationen erreicht. Esketamin besitzt eine Halbwertzeit von 10 – 15 Minuten und einen anästhetischen Effekt von etwa 20 Minuten.

Dosierung

Die Dosierung liegt bei 0,125 mg pro kg/KG bis zu 0,25 mg pro kg/KG für Schmerzzustände. Diese Dosierung variiert jedoch lokal.

Also wird initial mit 0,125 mg pro kg/ KG gestartet. Sollte sich nach wenigen Minuten keine suffiziente Schmerzlinderung zeigen kann einmalig eine repetitive Gabe von weiteren 0,125 mg pro kg/KG in Erwägung gezogen werden. Daraus ergibt sich dann die Maximaldosis von 0,25 mg pro kg/KG.

Dosierungshilfe Esketamin

Kontraindikation und Gegenanzeigen

Eine absolute Kontraindikation besteht natürlich bei Allergien bzw. Unverträglichkeit gegen Esketamin oder dem Wirkstoff Benzethoniumchlorid. Weitere Gegenanzeigen sind:

  • Patienten mit dem vorliegen eines kardialen Ereignis oder dem Verdacht darauf,
  • GCS < 12,
  • systolischer/diastolischer RR über 180/100 (in Ruhe),
  • Hyperthyreose,
  • SpO2 < 90 % und Atemfrequenz < 10/min,
  • Schwangerschaftsgestose (Präeklampsie, Eklampsie),
  • Situationen, die einen muskelentspannten Uterus erfordern (z.B. drohende Uterusruptur oder Nabelschnurvorfall),
  • Patienten, für die ein erhöhter Blutdruck oder gesteigerter Hirndruck ein ernsthaftes Risiko darstellen.

Die Gegenanzeigen lassen sich von der Wirkung des Esketamin ableiten. Möchte man eine Hypertonie vermeiden, oder gesteigerten Hirndruck (außer bei gesicherter Beatmung), ist Esketamin nicht das Mittel der Wahl. Genauso bei Patienten mit einem kardialen Ereignis. Eine vermehrte Herzaktivität durch sympathische Stimulierung ist kontraindiziert. Weitere Warnhinweise für den Rettungsdienst sind:

  • instabile Angina Pectoris, bekannte KHK und Myokardinfarkte in den letzten 6 Monaten,
  • Herzinsuffizienz,
  • Verletzungen oder Erkrankungen des ZNS
  • Glaukom oder perforierende Verletzungen des Auges (Esketamin kann Augeninnendruck erhöhen),
  • gesteigerter Hirndruck
  • Patienten unter (chronischen) Alkohol- und Drogeneinfluss

Nebenwirkungen

Auch die meisten Nebenwirkungen erklären sich aus der Wirkung des Esketamin. So kann es zu

  • Blutdruckanstieg
  • Tachykardien
  • zu einer Hypersalivation (durch Übererregung der Larynxreflexe)
  • Albträumen
  • Hyperakusis ( ruhige Arbeitsweise und Umgebung für den Patienten)
  • kurzeitige Atemdepressionen bei zu schneller i.v.-Injektion

kommen.

Ketamin ist super – auch bei SHT! Der weit verbreitete Mythos, dass Ketamin den Hirndruck steigert, ist mittlerweile vielfach widerlegt. Im Gegenteil, als Narkotikum könnte es sogar einen hirnprotektiven Effekt haben. Insbesondere sollte aber beachtet werden, dass Ketamin zuletzt auch wegen seiner relativ kreislaufstabilen Wirkung ideal für Patienten mit SHT geeignet ist. Nachteilig kann Ketamin zur oberflächlichen Analgosedierung bei SHT sein, lediglich in diesem Rahmen wurden insbesondere bei hustenden Patienten erhöhte Hirndrücke gemessen.

https://nerdfallmedizin.blog/2019/07/01/nerdfacts-schadelhirntrauma/

Wir verweisen hier auf den Beitrag von FOAMINA

Wechselwirkungen

Wechselwirkungen in Verbindung mit Esketamin

CAVE: in Verbindung mit Schilddrüsenhormone können schwere Hypertonien und Tachykardien auftreten.

Lernhilfe Esketamin

Mit Esketamin wurde dem Notfallsanitäter ein wertvolles Analgetikum an die Hand gegeben. Ein schneller Wirkeintritt, überschaubares Nebenwirkungsprofil und kreislaufstabilisierende Eigenschaften ohne Atemdepression sind wichtige Vorteile der sicheren Patientenversorgung. Im zweiten Teil des dynamischen Duos werden wir uns dem Midazolam annehmen. Denn:

Vor der Gabe von Esketamin empfehlen viele Algorithmen und Arbeitsanweisungen die Gabe von Midazolam.

Diese Vorgehensweise ist Gegenstand vieler Diskussionen und muss daher hinterfragt werden. Es ist nämlich nicht zwingend erforderlich, dass vor der Gabe von Esketamin eine Co-Medikation stattfinden muss. Hierzu ein paar Links:

Auch der Hersteller gibt keine generelle Empfehlung eines zusätzlichen Sedativum.

Die hier genannten Dosierungen des Esketamin sind lediglich gängige Dosierungsempfehlungen. Jeder Nutzer trägt die volle Verantwortung für die Behandlung seiner Patienten. Regionale SOP`s und Leitlinien sind zwingend zu beachten!

Quellen:

Wanka VWeiß SEsketamin. In: Wanka VWeiß S, Hrsg. Medikamente im Rettungsdienst. 2. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2019. doi:10.1055/b-006-163705

Kompaktwissen für Notfallsanitäter – Lernkarten für die (Ergänzungs-)Prüfung  

Medikamente in der Notfallmedizin, S&K Verlag

Medikamente für den Notfallsanitäter, Luhri Verlag

https://www.gelbe-liste.de/wirkstoffe/Esketamin_45078

Veröffentlicht von Patrick

Patrick ist in den Mittdreißigern und lebt in Bochum. Verheiratet, (noch) keine Kinder aber eine süße Hundedame. Jede Menge Liebe und Leidenschaft für CRM/TRM, Rettungsdienst und Notfallmedizin und natürlich hochmotiviert in Sachen Ausbildung.

2 Kommentare zu „Name a more iconic duo

  1. Kann als Notfallmediziner Stellung nehmen:
    gut ausgearbeiteter Blog Artikel.
    Meiner Meinung nach sind 1. Fentanyl und 2. Ketamin die für die Präklinik am besten geeignetsten Analgetika.
    Eine gute Versorgung von Notfallpatienten sollte nicht vom Arzt abhängen, sondern kann in den meisten Situationen auch gut vom Notfallsanitäter vorgenommen werden. Analgesie ist dabei eine der wichtigsten Maßnahmen.
    Muss natürlich gemäß den jeweils geltenden Bestimmungen geschehen und „korrekt“ durchgeführt werden. Das setzt eine exzellente Doku und eine ärztliche Supervision voraus.
    Ketamin/Esketamin ist ein tolles Medikament mit einzigartigen Eigenschaften und breitem Indikationsprofil.

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